Zdravotní péče na sklonku života

Protichůdné názory a odlišné kontexty

¹

Mnozí lidé považují smrt za nejhoršího nepřítele, kterého je nutno porazit. Smrt ohrožuje všechny a pro všechny představuje výzvu, zvláště pro pracovníky ve zdravotnictví. Pro jiné je smrt integrální součástí života a jeho jedinou jistotou; tím, co nás čeká na konci životní cesty. Tyto dvě možnosti prožívání smrti lze zakoušet v různých obdobích života a v různých kontextech. I v takzvaných rozvinutých zemích přetrvává diskriminace, ať už daná rasou, věkem, pohlavím, sociálním postavením, státní příslušností či majetkem, ovlivňující život a umírání lidí. Zdravotní péče se zpravidla snaží využívat všech možností současné medicíny, což je na konci života samozřejmě spojeno se zvýšenými náklady. V těchto společnostech se postoj, kdy člověk přestane lpět na životě, považuje za kulturně cizorodý – navzdory existující vysoce profesionální paliativní péči. Jak pro pacienty, tak pro zdravotníky znějí sliby nových technologických léčebných metod a experimentálně vyvíjených léků příliš svůdně.

V lékařských kruzích se běžná rétorika soustřeďuje na útočníky a vetřelce, tedy na bakterie, parazity, viry, rakovinné buňky, v případě autoimunitních onemocnění dokonce na buňky tělu vlastní. Zdravotníci vedou tudíž proti agresivním a rafinovaným nepřátelům válku. Existuje riziko, že z nepřátelství vůči těmto útočníkům přestanou zdravotníci vnímat, co se děje s pacienty, že budou ztrácet smysl pro lidskou slabost a zranitelnost.

1. Smrt jako nepřítel – nebo jako přestávka

V roce 1999 dostala Pulitzerovu cenu v kategorii drama americká dramatička Margaret Edsonová za svoji hru Wit [Vtip], kterou o dva roky později zfilmoval pro televizi HBO režisér Mike Nichols.² Hlavní roli Vivan Bearingové v něm ztvárnila Emma Thompsonová. Hrdinkou hry je literární vědkyně, specialistka na tvorbu básníka Johna Donneho (1572-1631).³ Když je u Bearingové diagnostikována rakovina vaječníků v pokročilém stádiu, lékař jí radí, aby podstoupila agresivní chemoterapii. Ta je neúspěšná a navíc podstatně zhoršuje kvalitu pacientčina života. Tento druh rakoviny je ovšem nutno zkoumat a výzkum dostane přednost před stavem nemocné ženy. Její utrpení v nemocnici se prodlužuje, neboť jde o jediné: porazit soka – rakovinu a smrt.

Vivian vzpomíná, co jí kdysi v jednom z klíčových okamžiků její vědecké kariéry řekla její učitelka k interpretaci závěrečného verše poslední básně Johna Donneho Death Be Not Proud [Nebuď pyšná, smrti]. Sonet, napsaný v roce 1610, začíná líčením boje se smrtí jako nepřítelem a končí zvoláním: „A smrti již nebude – ty, smrti, sama zemřeš!“ Drama i jeho filmová verze zdůrazňují rozdíl v interpretaci této věty: Nemá být vykládána jako vítězný pokřik tváří v tvář nepřemožitelnému mocnému nepříteli, nýbrž – a to je ona nová myšlenka – jako akceptování smrti, která není ničím jiným než přestávkou mezi životem, jak jej známe, a darem věčného života, který nás očekává.

Smrt jako přestávka je, přinejmenším pro křesťanskou víru, prostá pravda vycházející z vnitřní svobody. S trochou zevšeobecnění lze říci, že v našich průmyslově vyspělých zemích jsme zjevně ztratili schopnost vnímat smrt jako cézuru, jako pomlku v melodii naší celé, úplné existence.

Jak popisuje drama Wit, lékaři v zemích globálního severu s vyvinutým zdravotnickým systémem a pokrokovou technologií jsou vystaveni trvalému pokušení bojovat se smrtí jako s nepřítelem, i když jim pacient a zdravý rozum říká, že pokračovat v terapii za každou cenu znamená ignorovat blaho nemocného člověka. Z hlediska medicíny je smrt klinický proces, nikoli událost týkající se lidského individua.

Paliativní medicína a hospicová péče, ať už doma či v příslušných zařízeních, brání krutostem přístrojové medicíny na konci lidského života. Tento přístup poskytuje postiženým profesionální doprovod a podporu, což zkvalitňuje jejich život: ulehčuje dýchání, tlumí bolesti, zvyšuje mobilitu. Nemocní mohou často zůstat doma, obklopeni svými blízkými a vzpomínkami. Oni sami jsou tedy středem péče. Nakonec přichází smrt – ne jako porážka, nýbrž jako životní cézura. Smrt není nepřítel – je to pouze poslední zkušenost v životě.

Rozdílem mezi přehnaně ctižádostivým léčením a akceptováním situace na konci života se zabývá jednak odborná lékařská literatura, jednak se mu v katolickém kontextu věnují dokumenty, jako je nedávný list Kongregace pro nauku víry Samaritanus Bonus: O péči o osoby v kritické a terminální fázi života⁴ a Nová charta pro pracovníky ve zdravotnictví.⁵ V ní se zdůrazňuje, že „nemocnému člověku v konečné fázi života se má dostat veškeré péče, která ulehčuje proces umírání a zbavuje bolestí“, včetně „hluboké paliativní narkotizace, pokud je smysluplná z klinického hlediska“. List Kongregace pro nauku víry upozorňuje na možné zneužití tohoto přístupu (např. eutanazie), ale vyslovuje se pro to, aby „taková léčba byla rozšířena i na ty, kteří ji potřebují, a to nejen v terminální fázi života, ale jako integrovaný přístup k léčbě související s jakýmkoli chronickým a/nebo degenerativním onemocněním, které může mít pro pacienta a jeho rodinu složitou, bolestivou a neblahou prognózu“ (kap. V.4).

2. Na okraji

Oba dokumenty ovšem něco závažného opomíjejí: nevěnují pozornost různým kontextům, v nichž žijí a umírají lidé na celém světě. Umírat v New Yorku je něco jiného než umírat ve slumech, uprchlických táborech nebo i v zapadlých vesnicích. Na těchto okrajích společnosti jsou lidé denně a nepřetržitě vystaveni neuvěřitelným problémům. Často nemají přístup k fungujícímu zdravotnictví: podobná zařízení jsou buď příliš daleko, nebo poskytují jen omezené služby. Prevence je neznámé slovo, diagnosa je drahá, terapie finančně naprosto nedosažitelná. Zdravotní péči právě tak jako každodenní život ohrožují vojenské konflikty a sociální nepokoje.

Tento děsivý kontext znamená pro lidi, zejména pro ženy, riziko zneužití, úrazu či jiné škody; dochází k únosům dětí, které jsou pak cvičeny pro nasazení v přepadových oddílech. Tady není smrt sterilní jako v nemocnicích severní polokoule. Smrt je špinavá, chaotická, všudypřítomná. A navíc se na mnoha místech jižní polokoule neodehrává v uzavřených klinikách, nýbrž na veřejnosti. Většina lidí umírá doma a zdravotní péče se k nim vůbec nedostane.

Zabývat se smrtí na jihu světa znamená kriticky analyzovat okolnosti, jež brání rozvoji jednotlivce i společnosti. Kromě naléhavého úkolu budovat zdravotnický systém je proto nutno brát v potaz i sociální a politické podmínky ovlivňující úroveň života, tedy např. zásobování kvalitními, zdravými potravinami, přístup k nezávadné vodě, sanitární vybavenost, bezpečnost na ulicích, školní vzdělání, politické zastoupení, pracovní příležitosti a čisté prostředí. Zabývat se umíráním lidí v takových poměrech znamená zasazovat se za větší sociální spravedlnost a vyšší kvalitu života.

Zdraví je společným majetkem celého světa. Zdravější život a zdravotní péče pro všechny přinášejí výhody každému jednotlivci. Výuka zdravotníků by měla zahrnovat atraktivní možnosti práce ve vlastní zemi ve prospěch místního obyvatelstva. Stav, kdy země severní polokoule svoji naléhavou potřebu zdravotnického personálu uspokojují tím, že „přetahují“ lékaře a ošetřovatele vyškolené v jižních státech, je nutno co nejdřív ukončit. Zároveň je nevyhnutelné zastavit opačný trend, kdy nedostatek pracovních příležitostí doma „vyhání“ vyškolené síly z jihu na sever za prací v lepších podmínkách.

Aniž bych příliš zjednodušoval – v jižních zemích se na úrovni obcí častěji setkáváme s tím, že starostlivost a dokonce jednota vedou k určité míře angažovanosti. Např. na africkém kontinentě vytváří tzv. „etika palaveru“ interaktivní prostor pro reflexi, debatu a uvážené rozhodování. Nechci lacině idealizovat, vím, jak snadno dokáží mnohá společenství lidi slabé a zranitelné stigmatizovat, vylučovat je a dohánět až na pokraj „společenské smrti“. Ale společenství mohou být také zdrojem pozitivní vzájemnosti a poskytovat lidem na sklonku života oporu a doprovod. Takové snahy ukazují, jak naléhavá je proměna sociálních kontextů, v nichž dosud převládají individualistické postoje a způsoby jednání.

Podle křesťanství jsou všichni lidé stvořeni k Božímu obrazu, mají proto tutéž důstojnost a zasluhují soucitnou a kompetentní péči. Etická analýza tudíž kritizuje nerovnost, jež ovlivňuje lidský život a smrt. Kontext má zde zásadní význam. Historie nám říká, že blahobyt a úcta, jimž se těší státy severní polokoule, jsou z velké části výsledkem koloniálního vykořisťování zemí jižní polokoule a omezování jejich sociálního a politického rozvoje, včetně zdravotní péče. Péče o zdraví v globálním měřítku znamená tudíž zaměřit se na všechno, čím je dnes ovlivněno umírání lidí.

3. Globální veřejné zdravotnictví

Coronavirová pandemie přinesla celému světu dramatickou zkušenost se smrtí. Média všech zemí hlásila denně počet nakažených a mrtvých a seznamovala s příběhy zesnulých a jejich blízkých. Vzhledem k závažnosti onemocnění a přísným opatřením omezujícím šíření infekce umírali mnozí v izolaci a osamění. Jediný doprovod v přeplněných nemocnicích a dalších zařízeních poskytovali vyčerpaní zdravotníci, sami na pokraji svých sil.

Navzdory vysoké technické úrovni služeb a vynikající kvalitě péče v zemích severní polokoule odhalily rozměry pandemie a obrovské ztráty na životech (zejména mezi staršími osobami) nestabilitu zdravotních systémů. Covid 19 ukázal a prohloubil rozdíly charakteristické pro různé zdravotní systémy celého světa a zásadně ovlivňující život lidí v jednotlivých zemích. V bohatých zemích trpěli víc a častěji příslušníci etnických menšin a domorodých společenství, staří lidé, vězni, ilegální přistěhovalci, bezdomovci, imigranti a lidé žijící na hranici nebo pod hranicí chudoby.

Lékař a antropolog Paul Farmer zdůrazňuje, že nemoci si vybírají oběti hlavně mezi chudými, což vyžaduje „pragmatickou solidaritu“ při úsilí o sociální spravedlnost a osvobození od utlačovatelských struktur. Farmer, který přejímá jak kritickou analýzu a etickou agendu teologie osvobození, tak hluboké katolické sociální učení a jeho praktickou aplikaci, nás učí vidět utrpení lidí, posuzovat situace a postoje institucí a jednat tak, aby společné dobro bylo využíváváno především ve prospěch utiskovaných, vylučovaných a diskriminovaných. To neznamená poručníkovat ani zbavovat svéprávnosti. Naopak, při úsilí o sociální spravedlnost se s utiskovanými, opuštěnými nebo diskriminovanými solidarizujeme. Covidová pandemie nás vyzývá, abychom si osvojili pragmatickou solidaritu a snažili se prosazováním systémových a dynamických reforem učinit svět spravedlivějším.

Příležitostí k takové solidární reakci je očkovací kampaň – všichni lidé na celém světě mají být očkováni. Ale právě covidová pandemie ukázala zase jednou rozdíly mezi lidmi a státy, přestože jde o záležitost týkající se celého lidstva. Očkuje se především v bohatých zemích. Jestliže se proočkovanost na jižní polokouli nezvýší, může trvat léta, než bude v chudších státech očkováno veškeré obyvatelstvo. Zdá se, jako by průmyslové země zapomněly, že virus nezná hranice. Pandemie skončí teprve tehdy, až bude očkováním většiny světové populace dosaženo kolektivní imunity. Vlastní zájem možná není nejlepší motivací pro etické jednání, ale už ve vlastním zájmu bychom měli energicky prosazovat péči o zdraví, ochranu života a bránit dalším nekalým kompromisům poškozujícím křehké hospodářské systémy našeho propojeného světa. Aktivita nevládních neziskových organizací (např. COVAXu nebo Nadace Billa a Melindy Gatesových) ve prospěch očkovací kampaně na jižní polokouli je rozhodně potěšující a povzbuzující.

Lidem v rozvojových zemích, kteří jsou ohroženi politickou nestabilitou nebo strádají ekonomicky, přinesla pandemie problém navíc. A výrazně ovšem zhoršila kvalitu života a hospodářskou úroveň těch oblastí, které dosud zápasí s předchozími pandemiemi (tuberkulózou, malárií, HIV/AIDS).

4. Změna a transformace

Uvažovat o způsobu smrti neznamená nutně, že by nebylo možno v  řadě situací smrt oddálit. Nelpět v určitých případech křečovitě na životě znamená vzdát se přehnaně ambiciózní léčby. To, že se dnes zpravidla činí opatření, jež mají člověka udržet naživu za každou cenu, zjevně souvisí jednak s naší neochotou akceptovat vlastní konečnost a smrtelnost, jednak s relativní dostupností technicky rozvinuté zdravotní péče. Na druhé straně je z morálního hlediska nutné usilovat o lidskou důstojnost, sociální spravedlnost a kvalitu života.

Skutečnost, že lidský život je konečný, není důvod k rezignaci ani nečinnosti. Nespravedlnost je lidsky nepřijatelná. Nerovnost by neměla být tolerována. Změna a transformace mají vést k větší sociální spravedlnosti. Proto bychom měli zároveň s přemítáním o konci lidského života zvažovat, v čem spočívá hodnota života a které životní podmínky závisejí na sociálním uspořádání, např. na kvalitě a dostupnosti zdravotní péče pro všechny, a to zejména pro ty, kteří ji potřebují naléhavěji, ale nemohou si ji zaplatit.

Podstatné je, jak a kde lidé žijí. Pokud sociální kontext neumožňuje občanům dobrý život, je společnost odpovědna za to, co lidský život zkracuje a smrt urychluje. Kromě epidemií a nemocí představují hrozbu pro jednotlivce i společnost důsledky klimatické změny, jež činí jednotlivce i společnost zranitelnějšími, a to především na jižní polokouli. Znečišťování lokalit a celého životního prostředí je bezpodmínečně nutno omezit a zastavit, což se neobejde bez energických zásahů.

Důsledná životní etika, o níž mluví někdejší chicagský kardinál Joseph Bernardin (1928-1996) ve své knize The Seamless Garment. Writings on the Consistent Ethic of Life [Roucho nesešívané. Úvahy o konzistentní etice života], zdůrazňuje etický přístup ke všem dimenzím lidského života a je vodítkem při úvahách, komu především je nutno zajistit pomoc a jak by taková pomoc měla vypadat.

Ke všem otázkám týkajícím se zdraví je důležité přistupovat systémově, což zahrnuje kritickou analýzu sociálních struktur. Jestliže Bernardinovo učení obstojí ve zkoušce časem, pak spirituální tradice obohatí transformativní dynamiku navíc tím, že změny budou probíhat na různých úrovních a budou mít dopad jak na jednotlivce, tak na společnost.

5. Učit se z minulosti

Spirituální úvahy vidí ve smrti naši sestru, nikoli nepřítele. Ve své Chvále stvoření se František z Assisi (1181/1182–1226) odvažuje zpívat: „Pochválen buď, můj Pane, skrze naši sestřičku smrt, před níž nemůže žádný živý člověk uniknout.“

Přirozeně lze Františkovu zkušenost odbýt jako izolovanou, elitářskou, jako výsledek osobní duchovní pouti. Křesťanství ale podporuje společenské příležitosti sloužící duchovnímu růstu, jejichž forma je často liturgická nebo paraliturgická. V řadě míst mají lidé příležitost účastnit se velkopátečního procesí nejen jako nezaujatí diváci; mohou předváděnou Ježíšovu smrt prožívat jakožto společenskou událost, která oslovuje všechny smysly a – doufejme – obohacuje také duchovní život jednotlivců a společenství. Věřící se tragédii Ježíšovy smrti nevyhýbají, nýbrž se jí, byť nedokonale a omezeně, účastní, při nejmenším prostřednictvím liturgické modlitby.

Pašijové hry nejsou výrazem nějakých morbidních sklonů. Když teolog Christopher Vogt interpretuje vyprávění o Ježíšově umučení a smrti v evangeliích, zdůrazňuje, jak je jimi ovlivněno naše chápání Ježíšovy smrti a eventuálně i způsob, jakým křesťané ukončí svůj život. Lukášovo evangelium vyzvedává podle Vogta trpělivost, soucit a naději. Ježíšův příklad učí jeho učedníky, aby sami jednali příkladně – dokonce i ve smrti. V průběhu celých dějin zdůrazňovalo křesťanství péči o nemocné a umírající a kultivovalo postoj člověka k vlastní smrti, což by mohlo i dnes sloužit jako vodítko pro zdravotní péči a dobrou smrt. Mnozí si přejí rychlý konec a bezbolestný skon v kruhu pečujících a milujících lidí, anebo by chtěli zemřít ve spánku. Pro jiné se nevyhnutelnost smrti stává snesitelnější, když se na svůj odchod mohou spolu s druhými připravit, když se mohou učit ars moriendi – umění umírat.

Jak napovídá termín ars, nebyly takové přípravy v minulosti projevem chorobného zaujetí smrtí ani nějakou formou exorcismu smrti. Naopak: Lidé hledali ve společenství s druhými posilu, utvrzovali se ve ctnostech a připravovali se na konfrontaci s vlastní smrtí. Vzájemná podpora spolubratří jim umožňovala nevnímat smrt jako hrozící realitu, negativně ovlivňující kvalitu života. Smrt přestává být děsivým osudem – jak říká v návaznosti na proroka Ozeáše apoštol Pavel: „Kde je, smrti, tvá zbraň?“ (1Ko 15,55; Oz 13,14). Společná příprava na smrt silně přispívala ke vzájemné podpoře v každodenním životě. Smrt byla prožívána jako zlomový bod rozšiřující zkušenost pozemského společenství o pocit blízkosti světcům a Bohu.

Teoreticky je ars moriendi inkarnativní proces. Ježíšův život a smrt jakožto manifestace vtěleného božství umožňovaly věřícím cítit, že jsou stvořeni k Božímu obrazu, obdarováni výsadou spolupracovat na Božím díle a určeni k věčnému životu v Bohu. Společenský rozměr přitom nebyl omezen na členství v bratrstvech a jejich aktivity. Integrální součástí ars morendi bylo morálně správné jednání. Mezi tělesnými skutky milosrdenství měla odedávna zvláštní důležitost péče o nemocné a umírající. Zároveň se prosazoval pelagiánský přístup (víceméně explicitně – v souvislosti např. s ústupností), podle něhož si věřící musí věčný život zasloužit. Tomuto způsobu myšlení odporovala mj. protestantská reformace, problematizující možnost člověka ovlivňovat život, smrt a dar věčného života. Vykoupení si nelze ani odpracovat, ani zasloužit ctnostným životem. Vzhledem k nepochopitelnosti smrti, k nemožnosti ovlivnit vlastní vykoupení a ke skutečnosti, že zmrtvýchvstání je Boží dar, není péče o potřebné a umírající vstupenkou do nebeského království.

Aniž bychom si minulost idealizovali: Ars morendi je dobrým příkladem správného přístupu ke skutečnosti, jíž je lidská smrt a umírání. Jeho praktiky, jsou-li náležitě uzpůsobeny, mohou vzhledem ke své antropologické, spirituální a sjednocující dimenzi přispívat k utváření jednotlivce a společnosti i v naší době. Metody doprovázení umírajících inspirované nově formovaným ars morendi mohou konečně ovlivnit, jak budou smrt v kontextu zdravotní péče zakoušet pacienti, jejich blízcí, zdravotníci, pastorační pracovníci a nemocniční duchovní.

6. Závěrečná úvaha

O kvalitě života a umírání rozhodují různé ctnosti. Na konci života může usmíření s přáteli a blízkými vést k větší vnitřní svobodě, možná dokonce k jistému vnitřnímu míru, pokud se člověk naučil nelpět na vlastních představách, zbavil se přehnané horlivosti a obklopen péčí příbuzných, přátel a odborného personálu čeká na smrt se smířeným srdcem.

Jak vypadá náš život a umírání závisí ovšem také na systému zdravotní péče. Z globálního hlediska by mělo zdravotnictví usilovat o co nejlepší kvalitu různými cestami: na severní polokouli např. nevyužívat excesívně všech možností medicíny, na jihu odstraňovat strukturální a systémovou nerovnost. Způsob, jakým lidé umírají a jak je zajišťována zdravotní péče, může tedy stabilní a moudrá etika života rozhodně ovlivnit.

Z časopisu Concilium 2021/5 přeložila Helena Medková