Transplantace a etika

V říjnovém čísle Getseman se objevil článek „Hrozné zážitky", otevírající problém transplantací lidských orgánů. Jde o velmi osobní, subjektivní po hled na velmi náročnou - v daném případě neúspěšnou - operaci, sdělený pod bezprostředním dojmem tragédie. V dané situaci je pochopitelný, ale z obecného hlediska je podle mého názoru velmi zavádějící a celou problematiku dosti zkresluje (ve své práci se zabývám studiem orgánů určených pro transplantace, přicházím též do styku s lidmi, kteří transplantaci kadaverózních orgánů prodělali).

Především je potřeba otázku transplantací rozdělit na několik dílčích problémů:

1.  problém příjemce transplantovaného orgánu

2.  problém dárce

3.  etika lékařů a zdravotnického personálu

4.  finanční stránka operace

Je jasné, že transplantace představuje výrazný zásah do organismu člověka (navíc často již oslabeného vleklou nemocí). Může proběhnout normálně, ale může též vyvolat nežádoucí reakce nejen fyzické (orgán je tělem příjemce odmítnut, vyvolá přidružené komplikace atd.), ale i psychické, o kterých je též v článku řeč.

Autorka pod bezprostředním dojmem prožitých událostí zapomíná, proč se její manžel pro transplantaci rozhodl, ač jistě věděl o možných nebezpečích, která tímto rozhodnutím podstupuje: transplantace totiž znamená naději na normální život. Člověk prožívající léta utrpení většinou velmi ochotně podstupuje obrovská rizika (která si však často ve skutečnosti ani nepřipouští, ač je na ně upozorňován), má-li naději na uzdravení. (Nevím, jak je tomu v případě transplantace jater, která patří k jedné z nejsložitějších operací, ale například transplantace ledvin je úspěšná zhruba v 90 % případů, neúspěch v případě zbývajících 10 % příjemců však neznamená tragédii, ale .pouze" návrat k předoperačnímu stavu, tj. opět pravidelně podstupovat nepříjemnou dialýzu na umělé ledvině). Nepodstoupit operaci znamená dlouhé, neodvratné umírání, nebo přinejmenším trvalou závislost na náročné, nepříjemné léčbě.

K možným fyzickým komplikacím přistupují i komplikace psychické, i o nich by měl být pacient spolu se svými blízkými plně informován. Ne každý se totiž po psychické stránce s takovou operací bez problémů vyrovná. Příjem kadaverózního orgánu může způsobit výčitky svědomí vůči mrtvému dárci, pocit ztráty vlastní identity atd., postižený si příčiny své lability ani nemusí plně uvědomovat. Zde může pomoci pouze citlivá příprava pacienta a jeho nejbližších - na jednu stranu je na ni času dostatek (na transplantaci se běžně čeká velmi dlouho), na druhou stranu velmi málo (najde-li se vhodný orgán k transplantaci a pacient je bezprostředně konfrontován s nadcházející operací, zbývá do vlastního výkonu jen pár hodin, věnovaných nikoliv psychické stránce člověka, ale posledním předoperačním vyšetřením). Nemyslím si však, že by k vážnějším komplikacím tohoto druhu docházelo příliš často (přišel jsem do styku s řadou pacientů s transplantovaným srdcem, a mohu-li soudit na základě krátkého setkání s nimi, nepozoroval jsem u nich žádné psychické problémy; na druhou stranu ovšem nevím, do jaké míry je mohu považovat za reprezentativní skupinu).

Neméně složitý je problém dárce. Celý problém se točí kolem jediné otázky:

Kdy lékař smí konstatovat smrt?

Tato otázka má obecný rozměr, netýká se jen potenciálních dárců orgánů.  Ve většině zemí tuto oblast vymezuje více či méně přísná zákonná norma - ne snad proto, aby zbavovala lékaře odpovědnosti rozhodování nebo otázku života a smrti institucionalizovala, ale zákon zde stanovuje určité minimální požadavky na vyšetření, aby nemohlo docházet ke svévoli lékařů a zneužívání. (Pro upřesnění: v naší zemi je podkladem pro stanovení smrti směrnice MZ č. 24/1977, která je ve srovnání s evropskými zeměmi jednou z nejpřísnějších. Pro tuto diagnózu je, zjednodušeně řečeno, rozhodující zásobování mozku krví. Smrt je konstatována za těchto podmínek: po řadě neurologických a jiných vyšetření se provádí angiografie cévního řečiště hlavy, která zjistí, zda těmito cévami proudí krev. Je-li zjištěno, že jsou zásobeny pouze extrakraniální cévy, tj. vnější cévy na hlavě, a vnitřní cévy a cévy zásobující mozek již plněny nejsou, opakuje se toto vyšetření po dalších třiceti minutách. Je-li výsledek stejný, lékař může konstatovat smrt.  Lékaři u nás s ohledem na potenciální explantace orgánů volají po zmírnění této směrnice, tvrdí, že opakování angiografického vyšetření je zbytečné (u sledovaných případů od roku 1988 opakované vyšetření výsledek první angiografie nevyvrátilo), navíc je tělo potenciálního dárce zbytečně (?) zatěžováno kontrastní látkou aplikovanou do krevního oběhu při vyšetření, což může ovlivnit viabilitu orgánů, a vystavuje zdravotnický personál další dávce RTG záření. Lékaři navíc tvrdí, že pro stanovení diagnózy postačuje, nejsou-li krví plněny intracerebrální cévy (vnitřní cévy v mozku).) Žádná sebelepší právní norma však nemůže plně postihnout hranici mezi životem a smrtí, nemůže z nikoho sejmout odpovědnost za takové rozhodnutí.  Nejsme schopni pochopit, co se s člověkem děje mezi životem a smrtí. Tuto zkušenost získáme jen jednou a nebudeme mít příležitost se o ni s živými lidmi podělit. Případy lidí, kteří přežili klinickou smrt, nás však nabádají k velké opatrnosti. A z druhé strany: jak dlouho máme čekat, zda bezvládné tělo, kterému jen přístroje zajišťují nezbytnou látkovou výměnu, aby nedocházelo k rozkladu, nějakým zázrakem neobživne? Zde je však třeba důrazně odmítnout nebezpečný názor, který občas slýcháváme, totiž .on by bez těch přístrojů stejně zemřel". Závislost na nějakém přístroji nemůže být rozhodujícím kritériem! (Např. člověk s chronickým onemocněním srdce je naprosto závislý na kardiostimulátoru, přesto však žije plnohodnotný život!) Stejně tak .on ještě dýchá" nemusí znamenat, že žije, pumpuje-li do bezvládného těla kyslík nějaký přístroj. Jasná hranice, kterou bychom byli schopni určit, prostě neexistuje. Lékaři se neustále pohybují někde mezi dvěma extrémy (kliniky plné bezvládných těl léta udržovaných na přístrojích vs. odsouzení člověka ke smrti v okamžiku, kdy mu jen na čas vypoví některá z životně důležitých funkcí, neposkytnutím okamžité pomoci).  Dosud je všeobecně uznávané kritérium pracující mozek. Tento přístup se zdá být rozumný. Přijmeme-li jej, musíme se však znovu a znovu tázat, znovu a znovu ověřovat: Je to dostatečné? A především: Umíme toto kritérium opravdu objektivně posoudit?

Etika zdravotnického personálu má několik rovin. Právě proto, že jde o velmi náročnou práci s lidmi, musejí být na zdravotníky kladeny mnohem vyšší požadavky. Jakákoliv nedbalost, nezdravá ctižádostivost (snaha zkoušet výkony, na které chybí dostatečná příprava), nezodpovědnost či nedůslednost je mnohem vyostřenější než v případě jiných profesí, protože následkem špatně odvedené práce není jen pokažený výrobek, ale velmi snadno dojde k lidské tragédii.

Neméně důležitý je vztah lékař - pacient, který většinou bohužel zprostředkovávají jen zdravotní sestry. Pro každého těžce nemocného je obtížné vyrovnat se se svým stavem a očekává od svého okolí pochopení a porozumění, jen tak je sám schopen při léčbě spolupracovat. Bohužel až příliš často lékaři v pacientech vidí jen předmět své práce. Tento přístup se samozřejmě ještě více vyhrocuje u lidí umírajících. Necitlivý přístup zdravotníků pracujících na rizikových oddělení je sice pochopitelný (práce na oddělení, kde dochází často k úmrtí pacientů, vyžaduje určitou otrlost), nicméně není omluvitelný. Pacient nepotřebuje kolem sebe sentiment, ale zdravý, lidský přístup. Aby byla léčba úspěšná a snesitelná, (a to platí pro všechny lékařské zákroky, nejen pro transplantace), je spolupráce lékaře a pacienta naprosto nezbytná. A mělo by být samozřejmostí, že umírající má právo na respekt a důstojný odchod.

Na druhou stranu na hlavy lékařů často padají nepodložená obvinění z neodborně prováděné léčby či dokonce záměrného poškozování pacientů. Specifikem medicíny stále zůstává, že neexistuje žádný přesný, naprosto spolehlivý recept na léčbu té či oné nemoci. Léčba, která v devíti případech spolehlivě funguje, může v desátém zcela selhat, často se ani dodatečně nepodaří zjistit proč. A hledá-li postižený viníka, je první tak říkajíc přímo na ráně lékař. Vzdělání, vysoká odbornost, zkušenosti a především zodpovědnost lékaře řadu rizik snižují, nemohou je však nikdy zcela vyloučit.  V naší zemi navíc není uzákoněn povinný souhlas pozůstalých s odběrem orgánů, výsledkem pak jsou velmi častá obvinění lékařů ze strany pozůstalých.  Nakonec je potřeba zmínit poměrně rozšířenou představu obchodování s orgány. Dlouhá doba čekání na transplantace není způsobena tím, že ten či onen dostal potřebný orgán za úplatu dříve, ale proto, že je velmi obtížné najít orgán, u kterého je naděje, že jej tělo příjemce neodmítne. Právě proto již existují mezinárodní databanky potenciálních příjemců, aby bylo možné využít odebraný orgán, pro kterého nebyl v té které zemi nalezen vhodný příjemce. Nemůžeme samozřejmě korupci s naprostou jistotou vyloučit, nicméně uvažovat o možnosti obchodu s lidskými orgány by znamenalo připustit existenci rozsáhlé sítě organizovaného zločinu disponující nejen databankou utajovaných dat nemocných, ale především zdravých lidí, tedy potenciálních dárců.

Úplně na závěr zmíním jen velmi stručně finanční stránku, která je v článku také naznačená. (V článku jsou lékaři nepřímo obviňováni, že se snaží na umírajícím člověku vydělat co nejvíce tím, že provádějí zbytečné úkony.  Problém je nahlížen z hlediska výsledku, který ale vůbec nemusel být předem zřejmý. Těžko lze dopředu posoudit, co je či není zbytečné. Vinu lékařů samozřejmě vyloučit nemůžeme, nicméně z jejich strany opravdu mohlo jít o upřímnou snahu pacienta zachránit. To už ale opět spadá do otázky etiky.) Pomineme-li nyní na chvíli kvalitu života, bude úspěšná transplantace vždycky levnější než trvalá léčba těžce nemocných lidí. Jako příklad uvedu opět lidi závislé na umělé ledvině. Každá dialýza, kterou podstupují třikrát do týdne (pokaždé stráví několik hodin na klinice s jehlami v předloktí) stojí řádově několik tisíc korun. Transplantace přijde pojišťovnu jednorázově na několik desítek tisíc a pro dotyčného znamená návrat do normálního života (z ekonomického hlediska se opět může zařadit mezi práceschopné lidi).  Víc o této stránce problému nechci hovořit, protože finanční stránka nikdy nesmí být rozhodující, jde-li o člověka. Diskuse na toto téma pouze nahrává stále častějšímu volání po jakémsi perverzním .ozdravění" populace odstraněním .příživníků" inspirovanému snad starověkou Spartou.