Jste zde

Máme právo na náhradní orgány?

Seminární práce z křesťanské etiky studentky 4. ročníku bakalářského oboru Teologie křesťanských tradic ETF UK. Práce byla redakčně upravena a byly vynechány poznámky.

1. Úvod

Pokroky v biologii a medicíně přináší lidstvu nejen nové možnosti jak zlepšit kvalitu i délku života, jak léčit nemoci dosud nevyléčitelné, ale i řadu nových etických problémů aotázek. Ptáme se, zda se má a smí omezovat lidské poznání, zda máme a smíme omezit využití některých nových poznatků, ptáme se, zda smíme vše, co umíme. Odpovědi na tyto otázky jsou rozmanité a zahrnují i oba fundamentální názory, tj. od představy, že smíme vše, co umíme, že pro člověka žádná etická hranice poznání neexistuje, až po názor, že stvoření je posvátné a že do něj člověk nesmí nijak zasahovat. Jedná se zejména o tak aktuální otázky, jako je příprava a využití geneticky modifikovaných organismů, ať již mikroorganismů, rostlin či živočichů, a zejména o klonování.

Přestože názory na tyto nové etické otazníky jsou různé, je v řadě zemí legislativně omezeno využití lidských embryí pro přípravu buněčných linií a zakázáno klonování člověka.To ukazuje, o jak závažné problémy se jedná.

Jednou z oblastí moderní medicíny, která je v poslední době tak trochu ve stínu nových genetických metod, je transplantace orgánů. Už jsme si zvykli na to, že je možné přenést orgány z jednoho člověka do druhého, dokonce i z některých zvířat do člověka. Víme, že s tím jsou spojeny problémy s možným nepřijetím orgánu, ale že tyto problémy jsou díky moderní imunologii do značné míry řešitelné. Pokud někdo z našich blízkých není nemocen tak, že by potřeboval výměnu některého z orgánů, moc se o tuto oblast medicíny nezajímáme.

Transplantace zachraňují mnoho životů a pro řadu nemocných jsou jedinou, poslední nadějí. I tato oblast medicíny však vyvolává řadu etických otázek. Týkají se zejména dárců - jejich souhlasu či souhlasu členů rodiny a definice okamžiku smrti, kdy už orgány mohou být vyjmuty. Týkají se i živých dárců, kteří dobrovolně chtějí darovat párový či regenerující se orgán. Týkají se i příjemců, jejich souhlasu a případného vlivu cizího orgánu na psychiku příjemce, zejména, jednalo-li by se o orgán zvířecí. Týkají se také, a to v nemalé míře, výběru příjemce při chronickém nedostatku dárců - jde tedy i o záležitost sociální. A v neposlední řadě i ekonomickou, neboť transplantace jsou finančně velmi náročné. Všechny tyto otázky musí být pečlivě zváženy dříve, než se můžeme pokusit odpovědět na otázku, která je v názvu této práce "Máme právo na náhradní orgány?"

2. Etické otázky související s dárcem orgánů

Orgány k transplantaci mohou být získány ze tří zdrojů: z člověka v okamžiku klinické smrti, z živého člověka a ze zvířat. Každá z těchto možností nese s sebou odlišné etické problémy.

2.1. Člověk v okamžiku klinické smrti

Velká většina orgánů k transplantaci v rozvinutých zemích pochází od zemřelých dárců. S tím jsou spojeny dva velké problémy: otázka definice okamžiku smrti a otázka souhlasu potenciálních dárců či jejich rodinných příslušníků s odnětím orgánů.

Otázka definice okamžiku smrti

Dříve byla za okamžik smrti považována chvíle, kdy se zastavila srdeční činnost. Ale takto definovaná smrt vylučuje odběr orgánů - pro udržení jejich použitelnosti je třeba udržovat uměle srdeční činnost a krevní oběh. Proto byl okamžik smrti definován jako zastavení činnosti mozku. To se dá prakticky zjistit vyšetřením mozkové činnosti (panangiografie) , které se např. u nás musí provést dvakrát s odstupem 30 minut. Tato definice smrti naráží v některých zemích na náboženské představy. Např. v Izraeli ortodoxní Židé považují za okamžik smrti výlučně zástavu srdeční a podobně i řada asijských zemí definici mozkové smrti nepřijala. V důsledku toho jsou v těchto zemích transplantace omezeny na minimum a orgány pocházejí pouze od dárců žijících. Z důvodu, aby ošetřující tým poskytl umírajícímu všechnu dostupnou pomoc a péči, je ve všech zemích zakázáno, aby se členové transplantačního týmu zúčastnili péče o umírajícího.

Souhlas dárce či členů jeho rodiny

Ve většině rozvinutých zemí je dnes akutní nedostatek orgánů k transplantaci a nemocní čekají dlouho a často umírají dříve než se pro ně náhradní orgán najde. To je dáno tím, že umírající či jejich rodinní příslušníci nedají k odnětí orgánů souhlas, který je legislativou vyžadován. Většina zemí tento souhlas, pokud se umírající nevyjádřil jinak, nepředpokládá a je nutný souhlas členů rodiny. Ten je často odmítnut. Důvody jsou různé: z úcty k zemřelému, nebo z přesvědčení, že z různých důvodů, mnohdy náboženských, tělo musí být pohřbeno neporušené. A často se lékaři příbuzných ani nechtějí za dané situace zeptat. I v zemi, která se pyšní svým kladným vztahem k transplantacím a úspěchy v transplantační medicíně, v USA, je z více než v 50 % souhlas odmítnut. Jiná situace je např. v Belgii, kde se souhlas předpokládá, pokud se zemřelý sám nevyjádřil v opačném smyslu a nenechal se zapsat do registru osob, které si nepřejí být v případě smrti dárci orgánů. Souhlas rodiny není vyžadován a Belgie je dnes schopna poskytovat orgány i cizincům. I v ČR je uplatňován princip předpokládaného souhlasu. Lékaři sice mají podle Občanského zákoníků povinnost informovat pozůstalé, ale ti nemají možnost se k odběru vyjádřit.

Informovaný souhlas příjemce

Nemocný, kterému má být orgán transplantován, má být velmi podrobně informován o své situaci, o všech rizikách operace a případného nepřijetí orgánu jeho organismem. Je třeba také zvážit otázku vlivu na osobnost a integritu člověka - zejména v případech transplantací částí mozku či pohlavních orgánů, které jsou ale poměrně vzácné. Ale i při běžnějších transplantacích může dojít k narušení psychiky z vědomí, že má člověk v sobě cizí orgán.

Etické aspekty

Nejvíce otazníků vyvolává nová definice okamžiku smrti. Odběr orgánů z těla, ve kterém bije srdce a proudí krev, i když je tato činnost uměle udržována, připadá mnohým morálním teologům nepřijatelný. Říkají, že se tak člověk stává "zásobárnou náhradních orgánů" a ztrácí se biblický celostní pohledna člověka (duše a tělo) , ztrácí se pojem sakrality těla. Na člověka je pohlíženo jako na "puzzle", který lze složit zjednotlivých orgánů.

Velmi silně vystupuje proti odnímání orgánů okamžitě po konstatování mozkové smrti Klaus-Peter Jörns ve své knize Gibt es ein Recht auf Organtransplantation? (Existuje právo na transplantaci orgánů?). V jeho očích je odebrání orgánů zásahem do procesu umírání. Stejně jako nesmíme žádné stádium života v děloze matky nazvat "před-lidským" (v orig. "vor-menschlich"), nesmíme ani žádné stádium umírání nazvat "po-lidským" (v orig."nach-menschlich"). Podle něj je třeba jasně říci, že se orgány odebírají nikoli mrtvým, ale umírajícím. Proto je pro něj nově stanovený okamžik smrti nepřijatelný a názor, že každý nemocný, který potřebuje transplantaci, má právo na orgány umírajícího, považuje za typický postoj člověka, který sám sebe prohlásil za pána svého osudu a to, co je technicky možné pro prodloužení života staví jako normu.

Na druhé straně názorového spektra nacházíme i názory velmi radikální, které pokládají téměř za povinnost člověka vyjádřit souhlas s darováním svých orgánů po smrti, aby mohl být prodloužen život lidí, pro které transplantace je jedinou nadějí.

V tomto ohledu je velmi instruktivní diskuse o možném využití anencefalických novorozenců (nemají vyvinutý vyšší mozek, jen mozkový kmen) jako dárců orgánů pro nemocné děti. Protože u těchto novorozenců nelze použít výše popsaného kritéria mozkové smrti, je třeba vyčkat, až odumře mozek úplně, ale to už je problematické pro odběr orgánů. Řada teologů říká, že tedy tito novorozenci nemají být využíváni jako dárci orgánů, ale najdeme inázor, že stejně nic necítí, a že se tedy orgány z nich mohou odebírat klidně bez čekání na úplnou mozkovou smrt. Odůvodněním je, že tato tragická situace alespoň může přinést něco dobrého. Tento názor byl dokonce schválen Radou Americké lékařské asociace v r.1994 (po roce byl pod tlakem lékařů tento postup zakázán). K tomu říká Gilbert Meilander: Dostaneme se na šikmou plochu, pokud si dovolíme myslet, že v našich rukou je odpovědnost za to, že získáme z každé lidské tragédie nějaké dobro. Jsme na nejlepší cestě vidět sami sebe jako užitečné "před-mrtvoly" (angl."precadavers").

Jaký je oficiální názor církve? Podařilo se mi najít jen názor církve římsko-katolické. Ta transplantace přijímá jako spíše výjimečný léčebný zákrok, který má být použit v případě nutnosti tam, kde jsou rozumné vyhlídky na přežití, a tak záchranu života. V otázce určování okamžiku smrti církev sice přijímá definici mozkové smrti, ale ráda by viděla delší interval pro její definitivní potvrzení. Zásadně nesouhlasí s předpokladem souhlasu k darování orgánů po smrti - musí souhlasit buď dárce či jeho rodinní příslušníci. Velmi striktně církev odmítá využití anencefalických novorozenců jako dárců orgánů.

Dalším velkým etickým problémem je vybírání příjemců. Ve většině zemí se připravují seznamy čekatelů. Na tyto listiny jsou zapisováni lidé, pro které je transplantace jedinou nadějí a měla by být provedena co nejdříve. Vzhledem k imunologickým a lékařským aspektům nelze brát čekatele přesně podle pořadí na listině. Pro orgán, který je k dispozici, se vybírá mezi čekateli nejvhodnější příjemce. V úvahu se bere i naděje na úspěch a dlouhodobější přežití. Jiná hlediska by neměla být brána v úvahu. Obvykle se upřednostňují terapeutická kritéria. Přes všechnu snahu nelze zachovat "spravedlivý výběr". To ostře kritizuje Helmut Thielicke, který píše: Pak ale vyvstává okamžitě tíha nového etického problému, t. j. výběr příjemce. Ten činí lékaře "králem a soudcem".

2.2. Živý dárce

Párové orgány (zejména ledviny) a část orgánů, které se regenerují (játra, slezina, slinivka) může darovati živý člověk. Většinou se tak děje v rodině, kdy nemocnému daruje orgán nebo jeho část jeho příbuzný. Tím se také zvyšuje šance na přijetí orgánu organismem nemocného. Někdy k takovému darování dochází i mezi přáteli. Takovéto dárcovství nesmí ohrozit život dárce ani vážně poškodit jeho zdraví. Vyžaduje se informovaný souhlas od dárce i od příjemce. Vzhledem k nedostatku orgánů pro transplantace dochází v řadě zemí, zejména rozvojových, k prodeji párových či regenerovatelných orgánů. Pro chudé je to často jediná šance, jak zaopatřit rodinu. To vyvolává velkou diskusi (viz dále).

Etické problémy

Jak již bylo řečeno, pro darování orgánů živým dárcem platí, že nesmí být ohrožen jeho život ani vážněji poškozeno zdraví. Příjemce musí vyjádřit svůj souhlas. Pokud jsou tyto podmínky splněny, lze pak jistě darování orgánu považovat za obětavý čin lásky.

Velkým problémem, který souvisí s orgány potřebnými k transplantaci je, zda má být povolen prodej orgánů. Opět nacházíme dva mezní názory: za žádnou cenu a určitě ano. Není těžké najít argumenty pro první názor: pokud jde o orgány ze zemřelých, je nutný velmi kvalifikovaný odběr a uchovávání a transport, takže zde otázka neregulovaného prodeje či prodeje vůbec nemá smysl. Jsou uzavřeny mezinárodní dohody a pracují mezinárodní registry, které umožňují výměnu orgánů mezi státy. Jedná se spíše o prodej orgánů živými dárci. K prodeji jsou dárci většinou nuceni špatnou ekonomickou situací a fakt prodeje orgánů jistě zvýhodňuje ty, kteří mohou orgán zaplatit, což vážně narušuje snahu o transparentní a co nejspravedlivější rozhodování o tom, který z čekatelů orgán dostane. Ti, kdo prodej orgánů podporují tvrdí, že zákazem jenom ještě ztížíme situaci zuboženého, pro kterého je prodej orgánu jedinou šancí, jak např. uživit rodinu, poslat dítě do školy apod. Tady nepomůže zákaz prodeje orgánů, ale zlepšení sociální situace těch nejubožejších.

I nositelům těchto radikálních názorů je jasné, že nelze tolerovat volný obchod s orgány a přimlouvají se za obchod regulovaný. Všichni ostatní autoři, z jejichž prací jsem čerpala, jsou velmi zásadně proti prodeji orgánů a v žádné zemi není tento prodej oficiálně povolen.

2.3. Xenotransplantace (přenos orgánů ze zvířat)

Nedostatek orgánů k transplantaci vyvolává snahu získávat je ze zvířat. Tady ovšem vyvstávají závažné bariéry imunologické, psychologické a může dojít i k přenosu některých chorob. Podařilo se přenést ledvinu z šimpanze do člověka (přežil 9 měsíců) a srdce orangutána dítěti (přežilo jen krátce). I většina dalších pokusů skončila dosti neúspěšně - přežití bylo jen krátké a v několika případech došlo k přenosu závažných zvířecích patogenů. Výsledky výzkumu posledních let ukazují, že nejvhodnějším zvířetem pro xenotransplantaci by byl vepř domácí. Genetické manipulace jsou schopny vnést do organismu vepře změny, které sníží imunitní odpověď lidského organismu a transplantované orgány pak déle přežívají.

Etické aspekty

Oblast xenotransplantací přináší velmi vážné otázky. Souvisí s tím, zda smíme zasahovat do řádu stvoření a zda smíme geneticky modifikovat zvířata pro své účely. Další oblast problémů souvisí s možností ovlivnění integrity lidské osobnosti vneseným zvířecím orgánem. Citovaný dokument papežské Akademie proživot říká, že člověk je korunou stvoření, že má mandát od Boha ovládnout svět a panovat mu. To ale neznamená vytvářet nový řád, naše činnost má být taková, aby nerušila Boží řád. V rámci tohoto řádu může člověk - podle uvedeného dokumentu - použít vše (včetně zvířat) pro své dobro. Autoři tu dokonce píší, že člověk má výjimečné postavení, že je středem vesmíru, takže smí používat všechny dostupné zdroje (má tak činit moudře a odpovědně). Použití zvířat je tedy možné, i jejich modifikace, pokud to slouží dobru člověka. Podmínkou je minimalizace utrpení zvířat.

Církev nemá v zásadě námitky proti xenotransplantacím, pokud budou odzkoušeny na zvířatech a nebude se experimentovat s lidmi a pokud neovlivní psychiku a integritu osobnosti. V tomto bodě není ještě dostatek dat. Nezdá se, že by přenos orgánů jako jsou ledviny či srdce ze zvířete měl ovlivnit integritu osobnosti - jinak by to ovšem mohlo vypadat při přenosu částí mozku. Psychika však může být pocitem přítomnosti zvířecího orgánu ve vlastním těle silně narušena. To ukazuje, že bude potřeba případné příjemce velmi zevrubně informovat, aby se mohli kvalifikovaně rozhodnout a aby jejich případný souhlas byl opravdu informovaný.

Žádný z postupů vyvinutých pro xenotransplantace by neměl být patentován, mají zůstat přístupny všem.

3. Máme právo na náhradní orgány?

Jak je patrné z výše uvedeného, jsou názory odborníků na transplantaci velmi různé. Od velmi radikálních, že člověk má právo na náhradní orgány a že je třeba učinit vše, co je možné, aby potřebný orgán dostal (to jest např. předpokládat souhlas dárce, pokud se nevyjádřil jinak) až k názorům negativním, které transplantace považují za zákrok ve výjimečných situacích, při kterém je třeba dbát mnoha etických norem. Jako obvykle,většina názorů se pohybuje někde mezi těmito krajnostmi. Transplantace ano, ale ne za každou cenu, jen při dodržení základních pravidel při odběru orgánů a výběru příjemců a přirozumné šanci na to, že transplantace bude úspěšná. Samozřejmostí je souhlas příjemce, případně i dárce.

To je ovšem teorie - do praxe zasahuje i ekonomická náročnost transplantací, a tak je často v praxi množství provedených transplantací omezováno i dostupnými finančními prostředky. A pak se jako kritérium pro výběr příjemce začne počítat i stáří apod. a původní etické normy jsou všelijak přizpůsobovány. Odpověď na položenou otázku bude také různá v různých zemích. Jinak bude znít v zemích vyspělých, kde je zdravotní péče na vysoké úrovni, a jinak v zemích rozvojových, kde nejsou dostupné daleko základnější prvky zdravotní péče.

Než se pokusím formulovat svoji vlastní odpověď na položenou otázku, chtěla bych se zamyslet nad užíváním pojmu právo. Je moc dobře, že byla závazně stanovena základní lidská práva, práva každého člověka (jen kdyby to bylo dodržováno!). Ale na druhé straně se domnívám, že toto slovo je dnes nadužíváno a zneužíváno - mnoho lidí si myslí a deklaruje, že mají právo na kdeco. Máme právo na život, na zdraví, na děti? Ne - máme právo na ochranu života, na péči o zdraví. Život, zdraví, děti - to všechno jsou dary Boží, a na dar přece nemůže být právo!

Domnívám se tedy, že máme právo na náhradní orgány? Myslím, že právo nemáme. Ale domnívám se, že tam, kde je rozumná naděje, že transplantace zachrání život, má být vyvinuta snaha ji uskutečnit. Z diskutovaných etických norem považuji za důležité důkladné a spolehlivé stanovení okamžiku smrti, co nejspravedlivější výběr příjemců a respektování případného odmítnutí dárcovství (jinak pokládám předpoklad souhlasu za přijatelnou normu). V žádném případě nemají být transplantace prováděny "za každou cenu" a nemají být považovány za normu.

4. Závěr

Pokusila jsem se v této práci prodiskutovat etické otázky související s transplantacemi orgánů. Je jich hodně a odpovědi na ně velmi různorodé. Je celkem jasné, že transplantace jsou jednou z velmi účinných metod moderní medicíny a že zachraňují mnoho životů. Přesto se domnívám, že nelze říci, že bychom na něměli právo. Je mi velmi blízký názor, který ve své knize vyslovil Gilbert Meilaender: Ale potřebujeme si vybudovat důvěru a odvahu, která nám umožní někdy odmítnout dostupné lékařské techniky. Jsou situace, kdy můžeme zachránit život jen za cenu zničení toho světa, ve kterém bychom všichni měli chtít žít. Tím, že se budeme učit říkat ne, tím že se staneme lidmi, kteří jsou za pokroky lékařství vděční, ale nezbožňují je a nekladou své naděje jenom v ně, můžeme světu přinést nový druh životadárného svědectví.

Použitá literatura

Jörns, K. -P., 1993, Gibt es ein Recht auf Organtransplantation? Ein theologisches Diskurs. Vandenhoeck & Ruprecht, Göttingen.

Levine, C. (ed.) , 2001, Taking Sides.Clashing Views on Controversial Bioethical Issues. McGraw-Hill,Dublin

Meilaender, G., 1996, Bioethics. A Primer forChristians. William B. Eerdmans Publishing Company, Grand Rapids,Michigan

Rotter, H., 1999, Důstojnost lidského života, Vyšehrad, Praha, s. 59-62

Sgreccia, E., Tambone, V., 2002, Bioetika. Učebnik (v ruštině). Biblejsko-bogoslovskij institut sv. Apostola Andreja, Moskva

Thielicke, H., 1979, Wer darf sterben?, Verlag Herder, Freiburg im Breisgau

Vial Correa, J. D., Sgreccia, E. (eds.) ,2001, Prospects for Xenotransplantation. Scientific Aspects and Ethical Consideration., Pontifica Academia pro Vita, Vatican City