Lidská důstojnost a konec života

Ukázka z knihy Lidská práva osob s postižením, nevyléčitelně nemocných a umírajících, kterou vydal Zdeněk Susa, Středokluky, 2013

Stanovisko církví

Příkladem zdůrazňování pojmu lidská důstojnost v církevních dokumentech bude nejprve Pastorální konstituce o církvi v dnešním světě (Gaudium et spes=GS) z II. vatikánského koncilu. Část první Povolání člověka má kapitolu 1 nazvanou Důstojnost lidské osoby, jejíž první článek (GS 12) je nadepsán Člověk je stvořen k Božímu obrazu. Tato idea člověka stvořeného k Božímu obrazu umožňuje dle dokumentu uznat „pravou důstojnost a povolání“ člověka. Důstojnost vyžaduje, aby člověk jako celistvý „oslavoval Boha“ a „nepřisluhoval nezřízeným náklonnostem svého srdce“ (GS 14). Důstojnost člověka je tedy „zvláště významně založena v jeho povolání ke společenství s Bohem“ (GS 19); v Bohu má důstojnost „základ a dovršení“ (GS 21). Důstojnost je „vážně poškozena a záhady života a smrti, viny a bolesti zůstávají bez řešení, takže lidé nezřídka upadají do beznaděje“, jestliže „tento božský základ a naděje ve věčný život chybí“ (GS 21). Lidství člověka je vtělením Ježíše Krista, jenž se tím „jistým způsobem spojil s každým člověkem“, pozdviženo „k vznešené důstojnosti“ (GS 22). Stále přítomný Duch Boží působí, že „kvas evangelia probudil a stále probouzí v srdcích lidí nepotlačitelnou touhu po důstojnosti“ (GS 26). Důstojnost dle encykliky dále vyžaduje, aby člověk „jednal podle vědomé a svobodné volby, to znamená hýbán a podněcován z nitra osobním přesvědčením, a ne ze slepého vnitřního popudu nebo pouze z vnějšího donucení. Této důstojnosti člověk dosahuje tím, že se osvobozuje z každého zajetí vášní, směřuje k svému cíli svobodnou volbou dobra a účinně a s vynalézavou přičinlivostí si obstarává vhodné prostředky“ (GS 17).

Sociální encyklika Pacem in terris1 považuje Všeobecnou deklaraci lidských práv za „významný krok na cestě k vytvoření právního a politického řádu všech národů světa“, protože je v ní „slavnostně uznána osobní důstojnost všech lidí, každému člověku se zde přiznává právo svobodně hledat pravdu, jednat podle mravních norem, dožadovat se spravedlnosti, vést život důstojný člověka a jiná práva, která s uvedenými souvisejí“ (čl. 144). Tato osobní práva je třeba podle encykliky účinně chránit a „pramení přímo z osobní důstojnosti, a proto jsou právy všeobecně platnými, neporušitelnými a neproměnnými“ (čl. 145). Dále se hovoří o právech člověka ve spojení s důstojností: „člověk má právo na život, na tělesnou nedotknutelnost, na nutné a dostatečné prostředky k důstojnému způsobu života: mezi ně patří především obživa, ošacení, bydlení, odpočinek, lékařská péče a nezbytné sociální služby…“ (čl. 9, 11).

Navážeme a uvedeme ještě jako příklad řeč papeže Jana Pavla II. při pastorační návštěvě USA v roce 1979 před Generálním shromážděním OSN2, v níž s ohledem na vyzdvižení Všeobecné deklarace lidských práv kromě jiného zaznělo, že se tato deklarace „snaží vzbudit všeobecné vědomí o důstojnosti člověka a definovat aspoň některá nezcizitelná práva člověka (…) Celek lidských práv odpovídá substanci lidské důstojnosti v jejím úplném porozumění, a ne v omezení jen na jedinou dimenzi. Vztahují se k uspokojení základních potřeb člověka, na výkon jeho svobody, na jeho vztah k druhým osobám“; a že „každá lidská bytost vlastní důstojnost, která nesmí být nikdy – i když žije osoba v konkrétním a dějinném kontextu –, ponížena (znevážena), porušena nebo zničena, ale naopak musí být ctěna a chráněna, jestliže chceme skutečně budovat mír“.

Církevní stanovisko nyní prolneme s biomedicínsko-etickou oblastí, jež dostala v souvislosti s pojmem lidské důstojnosti slovo již výše. Nahlédneme krátce do Úvodu a První části: Antropologické, teologické a etické aspekty lidského života a reprodukce Instrukce Dignitas Personae (Důstojnost osoby).3

Půjdeme po stopách pojmu lidské důstojnosti. Hned v prvním odstavci zazní konstatování, že „každému člověku je nutno uznat důstojnost osoby od početí až do přirozené smrti. Tento základní princip, který vyjadřuje velké ano k lidskému životu, musí být ve středu etického uvažování o biomedicínském výzkumu“; pomocí tohoto principu chce církev „vysvětlovat a řešit související morální problémy“. Citovaný odstaveček obsahuje důrazy, které jen krátce podtrhneme: zde, v kontextu argumentace církve v této oblasti, překládáme uznat, ne přiznat, aby se zvýraznila univerzalita principu lidské důstojnosti a abychom se vyvarovali toho, že bude někdo někde rozhodovat o přidělování lidské důstojnosti. Stanovisko církve uznává důstojnost každému od početí a vykládá svůj základní princip tak, že potvrzuje a chrání lidský život. Lidská důstojnost a ochrana života jsou si zde blízko, z lidské důstojnosti vychází ochrana lidského života. Silné spojení lidské důstojnosti a práva na život zachytíme za chvíli v čl. 4.

Před očima má Instrukce celostní pohled na člověka a jeho povolání (čl. 3). Učitelský úřad církve chce podpořit „kulturní perspektivu, jež ve vědě spatřuje hodnotnou službu úplnému dobru života a důstojnosti každého člověka“ (3). Za negativní a nepřijatelné jednání v souvislosti s procesem plození se označují ta, která způsobují zničení člověka nebo používají prostředky, které poškozují důstojnost osoby (4). V kontextu zásahů do embrya připomíná Instrukce základní etická kritéria, která mají sloužit k posouzení všech morálních otázek. Proto se v zápětí konstatuje, že od okamžiku zplození náleží nově vzniklému lidskému životu „bezpodmínečný respekt, kterým jsme zavázáni člověku v jeho tělesné a duševní celistvosti. Člověk musí být od svého početí respektován jako osoba a takto se s ním musí jednat a v důsledku toho se mu musí od tohoto okamžiku uznat práva osoby a mezi nimi především nedotknutelné právo každého nevinného člověka na život“ (4).4

Zajímavým následným krokem je, že se toto konstatování etické povahy doporučuje jako „fundament každého právního řádu“ s tím, že se doplňuje komentářem v tom smyslu, že univerzální jsou lidská práva i lidská osoba, která je jejich subjektem (5).5 Lidské embryo má dle Instrukce důstojnost od počátku a „respektování této důstojnosti náleží každému člověku, protože má vlastní důstojnost a vlastní hodnotu v sobě nesmazatelně vtisknutou“ (6).

Specifické odůvodnění důstojnosti staví Instrukce na biblických textech, zejména na skutečnosti vtělení a spojení lidské a božské dimenze života. Doslova se praví, že „důvod nedotknutelné hodnoty člověka“ spočívá v tom, že „vlastní věčné určení a je povolán, aby měl podíl na trojiční lásce živého Boha“ (8). Zmíněná hodnota se přiznává každému člověku pouze na základě jeho existence a odmítají se veškerá kritéria diskriminace lidské důstojnosti, ať již dle biologického, psychického, kulturního nebo zdravotního vývoje (8). V každé fázi bytí člověka se totiž odráží „tvář jednorozeného Syna Božího“ (8). Důležitý motiv, že ani fáze života nesmí být a není kritériem pro přisuzování či nepřisuzování lidské důstojnosti, je připomenut dále s ohledem na „mravní hodnotu biomedicínské vědy“, jež závisí na „bezpodmínečném respektu, který náleží každému člověku ve všech momentech jeho bytí“ (10). Zřetelná je silná pozice pojmu lidská důstojnost i pojetí, že ona je základem a cílem lidských práv.

Tím více potěší a je pozoruhodné, když čteme v dokumentu Papežské biblické komise nazvaném Bible a morálka, že ani idea lidské důstojnosti a lidské přirozenosti jako určitých antropologických koncepcí není a nesmí být „určujícím činitelem“ mravního jednání křesťana, ale že základem pro to je a zůstává jejich vztah k Ježíši Kristu, spojení s Ním, další sjednocování s Ním a Jeho následování. Konkrétně zde například zaznívá, že „Mravní jednání se zakládá přímo na spojení s Kristem a na přebývání Ducha, ze kterého pramení a jehož je projevem“. Prostřednictvím Ježíše Krista přece Bůh ospravedlňuje každého člověka na základě víry6 (srov. Řím 6,2; 1,17: „V něm se totiž zjevuje Boží spravedlnost z víry k víře, jak je psáno: „Spravedlivý pak bude žít z víry“).

Evangelická teologie a církve odůvodňují „nelibovolnost a nedisponibilitu důstojnosti člověka především ospravedlněním hříšníka z pouhé milosti“7. Byla to luterská reformace, jež v tomto smyslu především přispěla k novověké koncepci lidské důstojnosti a lidských práv. V učení o ospravedlnění je totiž člověk určen jako osoba pouze díky svému vztahu s Bohem, který nemá ve své moci a který bez Boží iniciativy nelze poznat a prožívat. Není tedy definován prostřednictvím vlastních výkonů. Dle učení o ospravedlnění se člověk vnímá jako bytost, jež není pouhým výsledkem daných podmínek (okolností), ale transcenduje je i všechny pokusy definovat člověka, a tím chtít plně a definitivně vystihnout jeho určení a tajemství. Důstojnost je člověku přisouzena skrze Boží ospravedlňující milost. Lidské právo na svobodu vyznání a svědomí odpovídá dle tohoto pojetí ospravedlnění z milosti a představuje jádro lidských práv. Kalvinismus spojuje ospravedlnění z milosti s posvěcením člověka, tedy s „praktickým fungováním křesťanské existence a pravé bohoslužby“.8

Církve argumentují lidskou důstojností i ve společných dokumentech. Například si můžeme uvést Prohlášení církví a náboženských společností v ČR k problematice eutanazie a doprovázení umírajících, v němž ukotvují lidskou důstojnost „ve víře v Boha a božském aktu stvoření“.9

Církve v Německu vydaly publikaci o křesťanské péči o pacienty, zejména s ohledem na konec lidského života a spojené předběžné prohlášení vůle pacienta, v níž kromě jiného pokládají otázku, co je zvláštní na této křesťanské péči. A hned první podkapitola této otázky nese název Zachovat poslední fázi života její důstojnost.10

Stanovisko lékařské etiky

Budeme pokračovat v oblasti étosu lékaře s ohledem na nevyléčitelně nemocné a umírající pacienty a rozvineme jej nejprve tím, co cíleně stanovuje Etický kodex České lékařské komory:11

„Lékař u nevyléčitelně nemocných a umírajících účinně tiší bolest, šetří lidskou důstojnost a mírní utrpení. Vůči neodvratitelné a bezprostředně očekávané smrti však nemá být cílem lékařova jednání prodlužovat život za každou cenu. Eutanazie a asistované suicidium nejsou přípustné.“ Obecné zásady tohoto etického kodexu pak kromě jiného zavazují lékaře k povinnosti pečovat o zdraví jedince i společnosti, a to „v souladu se zásadami lidskosti, v duchu úcty ke každému lidskému životu od jeho počátku až do jeho konce a se všemi ohledy na důstojnost lidského jedince“ a stanovují úkol „chránit zdraví a život, mírnit utrpení, a to bez ohledu na národnost, rasu, barvu pleti, náboženské vyznání, politickou příslušnost, sociální postavení, sexuální orientaci, věk, rozumovou úroveň a pověst pacienta či osobní pocity lékaře“. V ČR není právně dovolena eutanázie ani asistované suicidum. V případě nějakých změn by byla zajímavá aplikace odstavce 3 Obecných zásad, který je velmi podnětný i pro úvahy o vztahu práva a etiky a o osobním svědomí. Praví se v něm totiž, že lékař je povinen znát zákony týkající se výkonu jeho povolání a dodržovat je. Nicméně text pokračuje a konstatuje, že „s vědomím osobního rizika se jimi nemusí cítit být vázán, pokud svým obsahem nebo ve svých důsledcích narušují lékařskou etiku či ohrožují základní lidská práva“.

Spolková lékařská komora v Německu uvádí ve svých zásadách ohledně lékařského doprovázení umírajících toto:12

Úkolem lékařů je při respektování práva na sebeurčení udržovat život pacientů, chránit zdraví a obnovovat jej, mírnit utrpení a být oporou umírajícím až do jejich smrti. V každém případě bez ohledu na další cíle léčby se musí lékař postarat o základní péči, k níž patří lidsky důstojné umístění pacienta, náklonnost, péče o tělo, mírnění bolesti, dušnosti, nevolnosti, utišení hladu a žízně. Závazek udržovat život ale neplatí za všech okolností. Zřejmý proces umírání se nemá uměle protahovat terapiemi, které udržují život. Jestliže to odpovídá vůli pacienta, lze umožnit pacientovi zemřít nekonáním, omezením nebo ukončením započaté léčby, a to včetně umělé výživy či přísunu tekutin. Trestné je usmrcení pacienta, i když o to požádal. Asistované suicidum není úkolem lékaře. Rozhodování nesmějí záviset na ekonomických úvahách a musejí zohlednit okolnosti konkrétního případu. Dále se rozlišují situace povinností u umírajících (tzn. těch nemocných nebo zraněných s nevratným selháním jedné nebo více vitálních funkcí, u nichž je možno očekávat v krátké době nástup smrti), u pacientů s infaustní diagnózou (tj. těch, kdo se sice ještě nenacházejí v procesu umírání, ale podle lékařských znalostí a podle všech předpokladů budou umírat v dohledné době) a u nejzávažnějších cerebrálních poškození a funkčních kognitivních poruch. U umírajících je zmíněn závazek lékaře pomáhat tak, aby mohl takový člověk umírat lidsky důstojně. Taková pomoc spočívá v paliativní péči, a tím i v opoře a zajištění základní (bazální) péče. Musí se utišit hlad a žízeň jako subjektivní pocity pacienta, nicméně k bazální péči nemusí náležet vždy umělá výživa, když by pro umírajícího pacienta představovala těžkou zátěž. Zákroky, které jen oddalují smrt, mají zůstat nevykonány nebo ukončeny. V popředí má být mírnění utrpení. Informování takového pacienta a jeho příbuzných má probíhat pravdivě s ohledem na jeho situaci a strachy.

U pacientů s infaustní diagnózou je nařízena změna cíle léčby, jestliže dosavadní léčba jen prodlužuje utrpení nebo jestliže to odpovídá vůli pacienta. Opět musí na místo prodlužování či udržování života nastoupit paliativní péče.
Konečně u závažných cerebrálních poškození se připomíná, že mají stejné právo na léčbu, péči a náklonnost (oporu) jako ostatní pacienti. Upozorňuje se na to, že pouhé neustávající poškození vědomí neospravedlňuje rezignaci na léčbu, jež udržuje život.

Ukončení či nepokračování léčby v terminálním stádiu onemocnění

Čeští lékaři si prostřednictvím ČLK a jejího doporučení týkajícího se terminálního stádia nemoci (tzn. konečného stádia onemocnění, které není slučitelné se životem a není jej už možno ovlivnit léčbou), kdy pacient není způsobilý projevit svou vůli (tj. není schopen o sobě rozhodovat, jedná se o nemocného s poruchou vědomí, nezpůsobilého posoudit situaci, projevit informovaný souhlas), stanovili jako cíle také formulovat základní principy a východiska pro rozhodování ohledně zahájení paliativní péče u nemocných v terminálním stádiu nebo s nevratnou poruchou integrity orgánových funkcí; omezit poskytování marné a neúčelné léčby (která nevede k záchraně života, uchování zdraví nebo udržení kvality života, zatěžuje pacienta zbytečným strádáním či rizikem komplikací) v situacích, v nichž přínos zahájení nebo pokračování v dané léčebné metodě nepřevažuje nad rizikem komplikací, bolesti, dyskomfortu a strádání pacienta; formulovat přitom stanovisko, že „nezahájení nebo nepokračování marné a neúčelné léčby nesmí být zaměňováno za eutanázii“ (čl. 2 písm. f; srov. čl. 3 písm. g, čl. 4 písm. j). Nepokračování léčby – při nemožnosti zastavit průběh choroby, obnovit zdraví či odvrátit smrt – je přiblíženo například jako vysazení farmakologické podpory oběhu, ukončení hemodialýzy či ukončení ventilační podpory. Přitom se důrazně připomíná, že nezahájení nebo ukončení této marné či neúčelné léčby „neznamená omezení práv pacientů, ale naopak je sledován zájem pacienta tak, aby nedošlo k porušení základních medicínských a etických principů včetně nechtěného nedůstojného prodlužování umírání. Smrt, která je výsledkem přirozeného průběhu onemocnění, nemůže být považována za nepříznivý výsledek zdravotní péče“ (čl. 4 písm. g).

Stejně jako v německém prostředí je eutanázie považována za nepřípustnou a trestnou. Za nepřípustnou a trestnou je považována i pomoc k sebevraždě (srov. čl. 2 písm. g), což je přísnější stanovisko, než jaké zná výše představený lékařský étos a právní úprava ve Spolkové republice Německo. Cenné na Doporučení ČLK je také vysvětlení pojmů pro neodbornou veřejnost a použití výrazů „nezahájení nebo ukončení marné či neúčelné léčby“ a nepojmenování takové léčby jako „pasivní eutanázie“.

Medicínsko-etické směrnice (Švýcarské akademie medicínských věd) týkající se konce lidského života upozorňují i přes samozřejmý důraz na právo na sebeurčení pacienta a na beztrestnost (za daných podmínek) asistovaného suicida hranice lékařského jednání, na něž lékař/ka narážejí při respektování vůle pacienta. Myslí se tím situace, kdy pacient požaduje neúčinné a neúčelné zákroky nebo takové, které nejsou v souladu se svědomím lékaře, stavovským lékařským étosem či platným právem. Konkrétně je lékař vyzván, aby odmítl i vážně míněnou a naléhavou žádost pacienta, aby ho zabil. Připomíná se, že je takové zabití na žádost trestné dle příslušného paragrafu (114).13

Církevní stanovisko přesto vyzývá k opatrnosti i u tzv. trvalých vegetativních stavů (vzhledem k určitému stupni nejistoty ohledně prognózy, k přetrvávajícím elementárním formám komunikace a analýze podnětů), a to v souvislosti s ukončením umělé výživy a přísunu tekutin, a upozorňuje na právo i těchto pacientů, kteří čekají buď na „uzdravení nebo přirozený konec“, na bazální lékařskou péči (kam právě řadí i umělou výživu a přísun tekutin), na předcházení komplikacím, které souvisejí s upoutaností na lůžko, na cílené rehabilitační zásahy a na kontrolu klinických signálů eventuelního zlepšení. Připomíná přitom zásadu lékařského povolání „to cure if possible, always to care“ (jestliže je možno, tak léčit, vždy ale pečovat) a „vskutku humanitární misi opory a pomoci pro trpící“ podtrhává biblickými slovy, která jsou vložena do úst Ježíši Kristu: „Cokoli jste učinili pro jednoho z mých nejnepatrnějších, pro mě jste učinili“ (Mt 25,40).14

1Pacem in terris. Encyklika Jana XXIII. o míru mezi všemi národy v pravdě, spravedlnosti, lásce a svobodě z 11. dubna 1963. In: Sociální encykliky (1891-1991), s. 175-221.

2ANSPRACHE VON JOHANNES PAUL II. AN DIE VOLLVERSAMMLUNG DER VEREINTEN NATIONEN. PASTORALBESUCH DER VEREINIGTEN STAATEN VON AMERIKA New York, 2. Oktober 1979, ©Copyright 1979 - Libreria Editrice Vaticana. In: http://www.vatican.va/holy_father/john_paul_ii/speeches/1979/october/doc... (27. 10. 2011).

3Kongregace pro nauku víry: Instrukce Dignitas Personae. O některých otázkách bioetiky, 2008, Praha: KN, 2009; Kongregation für die Glaubenslehre: Instruktion Dignitas Personae. Über einige Fragen der Bioethik. In: www.dbk.de (7. 12. 2011).

4Tady Instrukce cituje jinou instrukci z roku 1988, a sice Kongregace pro nauku víry: Instrukce Donum vitae (Dar života), I, 1, Praha: KN, 2007.

5Srov. Benedikt XVI.: Ansprache an die Generalversammlung der UNO, 18. April 2008: AAS 100 (2008), 334.

6Papežská biblická komise: Bible a morálka. Biblické kořeny křesťanského jednání, Kostelní Vydří: KN, 2010, s. 72-73.

7Gesetz und Evangelium. Eine Studie, auch im Blick auf die Entscheidungsfindung in ethischen Fragen. Ergebnis eines Studienprozesses der Gemeinschaft Evangelischer Kirchen in Europa (GEKE), s. 144.

8Huber Wolfgang: Gerechtigkeit und Recht. Grundlinien christlicher Rechtsethik. Dritte, überarbeitete Auflage, München: Gütersloher Verlagshaus, 2006, s. 274-275.

9Srov. např. In: http://bioetika.ktf.cuni.cz/articles.php?lng=cz&pg=34 (2. 12. 2011).

10Christliche Patientenvorsorge durch Vorsorgevollmacht, Betreuungsverfügung, Behandlungswünsche und Patientenverfügung. Handreichung und Formular der Deutschen Bischofskonferenz und des Rates der Evangelischen Kirche in Deutschland in Verbindung mit weiteren Mitglieds- und Gastkirchen der Arbeitsgemeinschaft Christlicher Kirchen in Deutschland. Gemeinsame Texte, 2011, s. 11. In: http://www.ekd.de/EKD-Texte/2064.html (7. 12. 2011).

11Stavovský předpis č. 10 České lékařské komory. Etický kodex ČLK, 2007, in: http://www.lkcr.cz/novinky-265.html?do[loadData]=1&itemKey=cz_36 (3. 2. 2012)

12Bundesärztekammer: Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung, 2011, in: http://www.bundesaerztekammer.de/downloads/Sterbebegleitung_17022011.pdf (6. 2. 2012)

13Srov. SAMW: Betreuung von Patientinnen und Patienten am Lebensende. Medizinisch-ethische Richtlinien der SAMW, 2004, in: http://www.samw.ch/de/Ethik/Richtlinien/Aktuell-gueltige-Richtlinien.html (21. 10. 2012).

14Ansprache von Johannes Paul II. an die Teilnehmer des internationalen Fachkongresses, 2004.